ـ مبانی اصل آگاهی بیمار

گفتار اول ـ حسن نیت و اطمینان اجتناب ناپذیر

الف ـ حسن نیّت

رابطه ی پزشک و بیمار را می توان جزء آن دسته از روابط دانست که حسن نیت به عنوان اصلی انکار ناپذیر در تمام لایه های آن جریان دارد. این اصل تکالیفی را بر عهده ی طرفین و به ویژه پزشک، به عنوان طرف قوی تر، تحمیل می کند که تعهد پزشک به دادن اطلاعات اساسی به بیمار را می توان ذیل آن بررسی نمود؛ به عبارت دیگر حسن نیت  ایجاب می کند که پزشک کلیه جوانب مربوط به شرایط خاص بیمار یا تقاضای وی، روش درمان اتخاذی، درمان های پیشنهادی و… را برای بیمار افشاء نماید.

ب ـ اعتماد و اطمینان اجتناب ناپذیر[1]

برخی مبنای تعهد به اطلاع رسانی را در قالب تعابیر دیگری بیان می کنند. به عقیده ی اینان بعضی روابط از قبیل روابط ناشی از شرکت، نمایندگی، روابط بانکی، بیمه و همچنین روابط میان بیمار و پزشک به لحاظ ماهیت خاصّشان در یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر بر مبنای سهیم شدن و اشتراک در اطلاعات قرار می گیرند. از این نقطه نظر طرفین ملزم به افشای حقایق اساسی هستند. نه به خاطر اینکه آنها روابطی مبتنی بر حسن نیت هستند بلکه به این دلیل که آنها روابطی هستند که در آنها به طور ناخواسته یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر وجود دارد. این الگوی تعهدات اطلاعاتی در قراردادهای به اصطلاح مبتنی بر اعتماد است. رابطه مبتنی بر اطمینان عبارتست از اعتماد در مقابل فردی دیگر با الزام به عمل مطابق با مصالح آن فرد که در واقع مشابه رابطه ی امانی در حقوق ماست. به نظر این عده رابطه ی میان پزشک و بیمار نیز رابطه ای امانی و مبتنی بر اعتماد و اطمینان[2] است که در آن، پزشک، اعمال توجه و مراقبت و مهارت کافی و معقول نسبت به بیمار را بر عهده می گیرد؛ لذا مبنای فوق را در خصوص این رابطه کارآمد و قابل استناد می دانند.

تدقیق در نظریه ی اخیر روشن می سازد که در واقع این نظر نیز حرف تازه ای برای گفتن ندارد بلکه همان مبنای حسن نیت را به زبان دیگری بیان می کند. ضمن آنکه پیش تر گفته شد که برخی رابطه ی امانی بیمار و پزشک را مردود می دانند.

گفتار دوم ـ خودمختاری[3] و حق تعیین سرنوشت[4]

یکی از قضات آمریکایی به نام بنیامین کاردوزو[5] حقوق انسانی را در کانون توجه خود قرار می دهد. وی در دعوای اشلوندرف علیه انجمن بیمارستان های نیویورک[6] عبارتی را در بیان حق بیمار در اتخاذ تصمیم آگاهانه پیرامون عملیات پزشکی و مراقبت های بهداشتی درباره ی وی بیان داشته است: “هر انسانی که بالغ باشد و از قوه درک و عقل سالم برخوردار باشد، حق دارد در مورد انچه که بر بدنش صورت می گیرد تصمیم بگیرد.”[7] از این نقطه نظر مبنای تعهد پزشک به اطلاع رسانی، استقلال بیمار یا به تعبیر دیگر حق خودمختاری بیمار[8] و حق تعیین سرنوشت بیمار توسط خود اوست. پیش از شناسایی یک چنین تعهدی برای پزشک قاعده ای با عنوان قیم مآبی پزشکی[9] حاکم بود که به موجب آن پزشک بنابر تشخیص خود و بدون اینکه تکلیفی مبنی بر توضیح به بیمار داشته باشد، عملیات پزشکی را بر روی بیمار متقاضی انجام می داد. در سیستم اخیر عنصر آگاهانه بودن در رضایت بیمار ضروری تلقی نمی شد و صرف “رضایت ساده”[10]  کافی تلقی می شد. اما با ایجاد و گسترش دکترین رضایت آگاهانه، به تدریج دادن اطلاعات و دسترسی بیمار به اطلاعات کامل به عنوان یکی از انشعابات قاعده ی فوق و یکی از تعهدات و تکالیف اولیه ی پزشک مورد شناسایی قرار گرفت؛ بدین ترتیب می توان گفت تئوری رضایت آگاهانه از حق اخلاقی بیمار برای اداره ی آنچه بر جسمش واقع می شود، نشأت می گیرد. این مبانی اخلاقی در باره ی رضایت نیز صادق است که پیش تر به آن پرداخته شد.

گفتار سوم ـ مبنای فقهی (قاعده ی غرور)

الف ـ مفهوم لغوی و اصطلاحی غرور

غرور در لغت به معنای فریب، نیرنگ، فریفتن و بیهوده امیدوار کردن آمده است.[11]

در اصطلاح فقها غرور در جایی به کار می رود که شخص با نیرنگ و تبلیغات کاذب و گمراه کننده، سبب گردد که کسی امیدوار شود و چیزی را قبول کند که خیری در آن نیست و گمان برد که مصلحتی در آن وجود دارد؛ مثلاً اگر طبیب از بیمار بخواهد داروی معیّنی را مصرف کند که نفعی به حال بیمار ندارد، در این صورت به این دلیل که طبیب، بیمار را به نوع درمانی امیدوار کرده که دارای منفعت نیست، مرتکب غرور و فریب شده است.[12]

برای آنکه پزشک متّهم نشود به این که بیمار را فریب داده است، لازم است که آگاهی های کافی را برای تصمیم گیری صحیح، در اختیار وی قرار دهد.

ب ـ ضمان پزشک فریب کار

هرگاه از پزشک عملی صادر شود که به واسطه ی آن، بیمار فریب خورده و ضرر و زیانی متوجّه او گردد، پزشک فریب کار (غارّ) موظّف است از عهده ی خسارت بیمار (مغرور) برآید؛

نیازی نیست فریب دهنده، قصد فریب دادن داشته باشد، بلکه صرفاً اگر کار او سبب فریب خوردن دیگری بشود، ضامن جبران خسارت شخص فریب خورده خواهد بود.[13]

با این حال به نظر یکی از نویسندگان “طبیبی که فقط برای بیمار دارویی تجویز کرده، ضمان از او ساقط است؛ زیرا بدون آنکه مباشرتی داشته باشد به معالجه ی او پرداخته و در صورت عمد، تعزیر بر او واجب است.”[14] ایشان در بیان ضمان پزشک فریب کار، قائل به تفکیک شده و گفته است پزشک با دو روش به معالجه ی بیمار می پردازد: اول این که خود، مستقیماً معالجه را انجام می دهد؛ مثل عمل جرّاحی و دوم این که به طور عملی دخالتی نمی کند، بلکه دارویی تجویز می کند و بیمار با آن دارو به معالجه ی خود می پردازد. سپس پزشک را در روش نخست ضامن می داند؛ زیرا اقدام مستقیم وی سبب اتلاف شده است، ولی در روش دوّم پزشک را ضامن نمی داند با این استدلال که در روش دوّم نمی توان عمل معالجه را به پزشک نسبت داد! و پزشک جز تجویز دارو کار دیگری نکرده است و نتیجه ی معالجه به دست خود بیمار بوجود آمده است.

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   بهترین منابع ویتامین سی چه خوراکی‌هایی هستند؟ "

این تفکیک صحیح نیست و به نظر می رسد در روش درمان دارویی نیز پزشک، از باب تسبیب ضامن است؛ در پاسخ می توان به سبب (پزشک) اقوی از مباشر(بیمار) اشاره نمود؛ زیرا اصولاً بیمار از جزئیّات دارو و عوارض آن اطّلاع چندانی ندارد و خود را در اختیار پزشک قرار داده است تا او بهترین روش درمانی را اتّخاذ کند یا مناسب ترین دارو را تجویز نماید؛ مگر این که گفته شود پزشک قبلاً تمام جزئیّات، عواقب و خطرات احتمالی را برای بیمار تشریح کرده است و بیمار علیرغم اطّلاع از خطرات، به درمان اقدام نموده است که در این صورت نیز موضوع از شمول قاعده ی غرور خارج است.

یکی از نویسندگان نیز در این زمینه گفته است: “جایی که پزشک برای درمان بیمار خود، به وی دستور استفاده از دارویی را می دهد و آن دارو موجب مرگ بیمار می شود، ضمان ناشی از تسبیب جاری است؛ بدین جهت که دستور غیر متعارف پزشک سبب مرگ بیمار شده و چون از یک سو بیمار نسبت به اثر آن دارو نا آگاه بوده و میان سبب و حادثه، اراده ی آگاه و فعّالی واسطه نشده است و از سوی دیگر، سبب، اقوی از مباشر بوده، پزشک ضامن است.”[15]

از نظر فقها، در بحث ضمان غارّ، به لحاظ آگاهی یا عدم آگاهی فریب دهنده و فریب خورده نسبت به فریب، چهار فرض متصوّر است: فرض اوّل شامل موردی است که هر دو نسبت به نتیجه (وجود ضرر) کاملاً آگاه هستند؛ فرض دوّم در جایی است که فریب دهنده (پزشک) جاهل است ولی مخاطب (بیمار)، آگاه است لذا عنوان فریب خورده نیز بر او صدق نمی کند؛ بدیهی است که قاعده ی غرور در فرض اول و دوم جاری نخواهد بود؛ یعنی امکان مراجعه ی بیمار به پزشک و مطالبه ی خسارت، بر مبنای قاعده ی غرور، منتفی است؛ زیرا بنابر قاعده ی اقدام، در این موارد، شخص با علم و عمد، علیه خود اقدام نموده و باعث ضرر به خود شده است و درنتیجه کسی جز خودش ضامن نخواهد بود. فرض سوم در جایی است که پزشک از وجود ضرر یا عدم النفع آگاه است اما بیمار جاهل است؛ تمامی فقها بر جاری بودن قاعده ی غرور در این فرض و ضمان پزشک، اتفاق نظر دارند. در فرض چهارم یعنی در جایی که هم پزشک و هم بیمار نسبت به نتیجه نا آگاه هستند و یا هر دو دچار اشتباه شده اند، میان فقها اختلاف نظر وجود دارد؛ برخی بر این باورند که قصد فریب شرط است و نا آگاهی فریب دهنده سبب برائت ذمه و عدم ضمان وی می شود؛ زیرا در صورت جهل وی، عنوان فریب صادق نخواهد بود تا بتوان از قاعده ی غرور برای اثبات ضمان استفاده کرد.[16] و در مرحله ی اثبات، تشخیص قصد فریب، موکول به عرف و تشخیص قاضی است. گروهی دیگر بر این باورند که قصد، شرط نیست و حتی اگر پزشک نا آگاهانه نیز زمینه ی فریب بیمار خود را فراهم کند ضامن است و در این باره مثال می آورند که هرگاه کسی دیگری را بزند یا به او آسیبی برساند، عنوان ضارب و ضارّ بر او بار می شود و هرچند قصد زدن یا آسیب رساندن هم نداشته باشد، مسؤول جبران خسارت است.

به طور خلاصه می توان گفت جهت مسؤول شناخته شدن پزشک، از باب قاعده ی غرور، اوّلاً عدم ارائه ی اطّلاعات لازم به بیمار و آگاه ننمودن وی و ثانیاً جهل بیمار نسبت به نتیجه، شرط است؛ به علاوه به نظر می رسد قصد فریب مطرح نیست؛ یعنی حتّی اگر پزشک با اشتباه خود، موجب امیدوار شدن بیمار به روش درمانی خاصّی بشود و از این طریق اسباب مرگ یا ورود آسیب به وی را فراهم کند، بر مبنای قاعده ی غرور و از باب این که صادقانه اطلاعات کافی را در اختیار بیمار قرار نداده است، مسؤول خواهد بود و بیمار یا بازماندگان وی برای جبران خسارت می توانند به پزشک مراجعه کنند.

[1].  Involuntary Trust

[2]. Confidence

[3]. Patient Autonomy

[4]. Self – Determination

[5]. Benjamin N. Cardozo

[6]. Schloendorff V Society of N.Y, hospital (1973).

  1. 6. بلیندا بینت، منبع پیشین، ص59.

[8] . لینن و همکاران، پیشین، ص77.

[9]. Medical Paternalism

[10]. Simple Consent

[11]. حسن عمید، پیشین، ص 844.

[12]. قیس بن محمد، آل شیخ مبارک، منبع پیشین، ص 178.

[13]. سیّد مصطفی، محقّق داماد، منبع پیشین، ص 121.

[14]. قیس بن محمد، آل شیخ مبارک، منبع پیشین، ص 179.

[15]. سیّد مصطفی، محقّق داماد، منبع پیشین، ص 122.

[16]. آخوند خراسانی، به نقل از سیّد مصطفی محقّق داماد، منبع پیشین، ص 123.

دسته‌ها: بهترین ها